Динамическая (паралитическая) кишечная непроходимость

Главная > Анестезиолог - это звучит красиво!


Сергей

 

Послеоперационная и не только... Этиология, методы лечения... У взрослых, и, особенно, у детей.


 

Сергей

 

Хорошо, вопрос поконкретнее. Ребёнок 1 год. Поступил к клинику 2 месяца назад с диагнозом транспозиция магистральных сосудов сердца (ан-ия Таусиг-Бинга). Кахексия (4,5 кг), цианоз (сатурация 45-50%), одышка (ЧД 50-60 в минуту), рентген-признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии. Лечение пневмонии в течение2 недели неэффективно. Выполнена атриосептэктомия с ИК и суживание лёгочной артерии. После операции давление в лёгочной артерии 50% от системного (до операции 100%), образовавшийся ASD нерестриктивный. Сатурация выросла до 80%. Пневмонический фокус исчез, но температура и сдвиг лейкоцит. формулы влево сохранялся. Посевы крови стерильные, мокрота - эпидермальный стафилоккок с хорошей чувствительностью. Ребёнок экстубирован на 7 сутки. Продолжалось зондовое питание смесью Alfare, стул с клизмой 2-3 раза в день. Ещё через неделю в течение 2-х суток увеличился в размерах живот, перистальтика резко ослаблена.


 

Сергей

 

Наросла дыхательная недостаточность без ухудшения рентгенологической картины в лёгких (pаCO2 выросло до 60, ЧД до 60 в минуту, SatO2 снизилась до 60) и данных эхокардиографии. На этом фоне ребёнок переведен на ИВЛ. Обзорный снимок живота в положении сидя - чаши Клойбера и полоска воздуха над печенью. Перистальтика не выслушивается. Консультация хирурга, лапароцентез и дренирование. Получено небольшое количество воздуха и до 200 мл транссудата (подтверждено лабораторно). Рекомендована консервативная тактика - гиперосмолярные растворы, неостигмин, клизмы с гипертоническим раствором.Рекомендованное лечение проводится уже в течение недели, транссудация прекратилась на4 сутки, дренаж из б/п удалён. Однако живот остаётся вздутым за счёт раздутых петель кишечника, вялая перистальтика появляется только при стимуляции прозерином, периодически отходят газы.Больной на полном парентеральном питании и ИВЛ. Жду ваших советов, коллеги.


 

Alexander

 

Сергей, может это случай malrotation и вольвулуса тонкого кишечника? Частота при TGA довольно высокая по статистике. Йельский университет в 2004 году провел исследование на предмет эффективности процедуры Ледда (Ladd) при подобных еще антенатальных дефектах развития кишки. На сериях рентгенограмм с барием (они считают это единственным доказанным методом) любая аномалия расположения связки трейтса с соответствующим гастродуоденальным переходом считается диагностическим критерием мальротации. Американы детей лапаротомируют, лигируют эти лишние тяжи и фиксируют слепую кишку с левой стороны. В любом случае раз ребенок после септектомии не требует ЭКМО и гепарина открыть живот тут единственный шанс. Не могу понять, почему это не проявляется в первые месяцы жизни.

Но это только как вариант.   


 

Сергей

 

Спасибо за мысль, Александр. Я настаивал на лапаротомии, хотя бы с целью декомпрессии и тюбажа кишечника. Но хирурги пока не настроены на серъёзные меры, надеются, что непроход разрешится консервативно. Их аргумент - периодическое отхождение содержимого кишечника при стимуляции неостигмином. Мой - повышенное внутрибрюшное давление и риск перфорации кишечника, уже не говоря о транслокации кишечной микрофлоры. Может уговорю их на Rh с барием.


 

Андрей

 

Я не специалист в этой области, но хочу задать вопрос Сергею. Есть внутрибрюшная гипертензия. Есть показания для декомпрессионной лапаротомии.

Как у вас в больнице меряют это давление, интерпретируют. Ведь недалек тот час, когда это все будут спрашивать не молодые анестезиологи, а в лучшем случае эксперты со страховых компаний. А хирурги как всегда "съедут". В историях надо все это чтоб было! Тогда меньше собак на нас будут спускать!


 

Сергей

 

Внутрибрюшное давление меряем косвенно по столбику мочи в мочевом катетере. В принципе то же самое можно делать и с помощью желудочного зонда. Норма внутрибрюшного давления приблизительно такая как для ЦВД (CVP), тем более что давление крови в НПВ иногда используют для того же косвенного контроля внутрибрюшного давления. По данным разных авторов абдоминальный компартмент-синдром (ACS) развивается при внутрибрюшном давлении от 25 мм.рт.ст и выше. У детей эта цифра может быть даже ниже. Если я не ошибаюсь, то показанием для декомпрессии является не столько цифра, сколько наличие симптомов ACS. Естественно, мы прикрываемся записями консультантов (в этом случае детских абдоминальных хирургов) в истории болезни. Претензий со стороны родителей не было, поскольку их вина в том, что они обратились за медицинской помощью своему ребёнку очень поздно.


 

Алексей

 

Сергей, на вскрытии свежая перфорация тонкого кишечника, а источник воздуха над печенью 20.11 видно было, удалось "залечить" консервативно?


 

Сергей

 

Версий появления воздуха в брюшной полости было две: 1) из грудной клетки через апоневроз во время операции, 2) прикрытая перфорация кишечника (кишечного содержимого по дренажу из брюшной полости не было!) Воздух вышел из брюшной полости по дренажу во время его постановки. От появления воздуха в брюшной полости до смерти ребёнка прошло почти 3 недели. Патанатом на 100% уверен, что обнаруженная им перфорация кишечника свежая, поскольку признаков разлитого перитонита не было. В лёгких ребёнка было тотальное опеченение. С такими лёгкими люди не живут! Последние 2 часа он жил на ручной вентиляции, даже высокачастотная была неэффективна.


 

Сергей

 

Версий появления воздуха в брюшной полости было две: 1) из грудной клетки через апоневроз во время операции, 2) прикрытая перфорация кишечника (кишечного содержимого по дренажу из брюшной полости не было!) Воздух вышел из брюшной полости по дренажу во время его постановки. От появления воздуха в брюшной полости до смерти ребёнка прошло почти 3 недели. Патанатом на 100% уверен, что обнаруженная им перфорация кишечника свежая, поскольку признаков разлитого перитонита не было. В лёгких ребёнка было тотальное опеченение. С такими лёгкими люди не живут! Последние 2 часа он жил на ручной вентиляции, даже высокачастотная была неэффективна.


 

 

1

 
 
  На нашем популярном сайте Вы найдете большое количество интересных статей о медицине, болезнях и их способах лечения: беременность, педиатрия, справочник лекарств и диеты, а также множество прочей полезной информации. Наша медицинская энциклопедия создана для того, что бы рассказать людям о различных заболеваниях, таких как токсоплазмоз, цитомегаловирус, энцефалит, а также предложить народные средства лечения и помощь заболевшим.
  Контакты

Если у Вас возникли вопросы или предложения по работе сайта, пишите нам на наш электронный адрес
.

 

много