Pulmonary Endarterectomy

Главная > Анестезиолог - это звучит красиво!


Alexander

 

Это не провокация. 

Вернемся к нашим тромбам. 1970-е годы, наша эра. в Советском Союзе в Тольятти сломали купленный итальянский конвейер и началась эпоха автопрома. А в это время на прогнившем западе в UCSD (University of California in San Diego) проводят первую на антисоветской территории pulmonary endarterectomy в условиях DHCA. Причем оригинальная методика с тех времен не претерпела существенных изменений, оперативная техника и подходы перфузии существенно помолодели и стали демократичнее. 


 

Alexander

 

В настоящий момент в мире существует три исторических крупных центра и молодые поменьше:


1. UCSD, San Diego, Dr Thistlewaite (пионеры), в период с 1989 по 2005 гг. 1600 случаев, довольно консервативны в подходе, но в разумных рамках мобильны и как пионеры имеют право ретроспективных исследований на достаточной когорте.

2. Johannes Gutenberg University, Mainz, Germany, Dr M. Schafers, также сторонник intermittent DHCA, с периодами по 20 минут и реперфузией между аррестами 15 минут.

3. Papworth Hospital NHS, Cambridge, UK. Самый молодой из центров гигантов, практически полностью перешел на эндартерэктомию в условиях перфузии на максимально допустимых потоках и гипотермии до 26, но без арреста. 


 

Артм

 

Вопрос первый: какие индикации к операции?
Второй: арест действительно только из-за мешающего кровотока в бронхиальных артериях?


 

Alexander

 

К молодежи можно отнести

- Mayo Clinic, Rochester, Minnesota и филиалы 

- Vienna University Hospital

- Aarhus University Hospital, Denmark (10 лет опыта)

- University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium

- Holy Cross hospital, Mumbai, India

- St. Antonius Hospital, Nieuwegein, Netherlands

- German Heart Centre, Munich

- DHZB, Berlin

- Mary Lounelongue Hospital, Dr Dartevelle известен как единственный на 2008 год в мире выполняющий VideoAssisted Pulmonary endarterectomy, с эндоваскулярным контролем оптикой в условия без арреста.

 


 

Артм

 

Обидно, но это воспринимается почти как фантастика.(md)


 

Alexander

 

Европейские критерии центра PEA - не менее 20 случаев в год и наличие полной схемы и возможностей lung transplant в случае сомнительного успеха.

Такая жесткость отбора обусловлена ЧЕТКИМ разделением между Эмболэктомией из легочной артерии и ветвей в случае эпизода острого тромбоза и Эндартерэктомией при CTEPH(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension) - две по сути разные вещи и критерии отбора больных другие.

Эмболэктомия осталась в прежней теме, а CTEPH (симптоматические, гемодинамические осложнения при наличии тромба в течение 6 И БОЛЕЕ Месяцев) делится на 4 класса, по морфологии изменений в зависимости от длины и глубины поражения интимы. 



 

Alexander

 

1 - тромб визуализируется при артериотомии с каждой стороны

2 - тромб в дистальных отделах, проксимальные на первый неопытный взгляд сохранны, интима слегка утолщена

3 - жесткая фиксация как прокс, так и дист тромбов в отсутствие микроангиопатических необратимых изменений

Эти три класса операбельны, 5-летняя выживаемость 1 - 90%, 2й - 60-70%, третий - 30-40%. Больные 4го класса неоперабельны, потому как тромб единый тонкий, микроангиопатический,вмурованный в чуть шероховатую интиму. Оперировать просто нечего.


Ингаляционные и внутривенные PA vasodilators уже назначались, это последняя ступень. Четких минимальных и максимальных критериев по SPAP, DPAP и MPAP не существует, разумеется от 800-1200 дин/c/см2 и показатели равные системным давлениям и сопротивлениям.



 

Alexander

 

Стандартная американская (и немецкая метода) - после постоянной терапии инг и в/в илопростом для разгрузки RV (период определяется реакцией больного) происходит стандартная стернотомия, канюляция аорты и не предсердия  двуступенчатой, а двумя раздельными в SVC и IVC. CPB,  охлаждение до 18 с предварительной ретроградной плегией кустадиолом через коронарный синус (спонтанная холодовая фибрилляция не рассматривается как вариант) - или антероградной в случае технических трудностей, аррест, вент в RUPV(правую верхнюю легочную вену) и в main trunk PA. Сначала артериотомия правой легочной артерии, с удалением тромбов с интимой до 4-5 порядка, занимает в умелых руках 20-22 минуты, закрытие правой PA, реперфузия ее и общего потока при 18-20 град на 10-15 минут, повторный аррест, уход влево занимает обычно около 15 минут, реперфузия, согревание. Успешный сход, перевод с ICU и экстубация в среднестатистическом случае в течение 24 часов с продолжающейся терапией илопростом.  


 

Alexander

 

Варфарин (кумадин) пожизненно или до lung transplant, необходимость которой в конце концов наступит:-) :-D исследований по периода от успешной эндартерэктомии до пересадки по понятным причинам не проводилось (материала нет).

Безопасность (v) (v) 40-50 минутного арреста по данным UCSD выше средних показателей операций с аррестом, что они объясняют его прерывностью и непродолжительностью. но это лишь точка зрения.

В Malpighi Hospital, Bologna и IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavia, Italy успешно пользуются простой гипотермией до 26, вент в LA, moderate flow с поддержанием SV02 выше 65%. Аррест никто не отменял, и в случае трудностей с "мокрым" полем или др. также применяют прерывистый, что происходит примерно в 20% случаев.

И это правильно, все-таки аррест-это похуже часа лечебного сна. Но доказательной базы в пользу оперирования при  перфузии на низких потоках еще не набралось, потому пока никто не может заставить хирургов изначально оперировать без арреста.


 

Alexander

 

Поэтому вскоре придут стандарты, что при отсутствии технических трудностей непосредственно с эндартерэктомией, все основные причины, на которые упирают сейчас (как то бронхиальный flow) - несоответствие канюль больному и неадекватность вентов как проблема хирурга (руки мокнут) и перфузиониста- исчезнут за жесткими критериями к перфузии и предварительной тренировке на манекенах:-D . Хотя все индивидуально.


 

Сергей

 

Таким образом, получается, что выбор метода зависит от традиций клиники, опыта и предпочтений хирурга? А доказательной базы пока не существует?


 

Gena

 

S.Sidorov.

(Y)(Y)(Y)

Bes Huliganstva!(Y):-D


 

Артм

 

Таким образом, получается, что выбор метода зависит от традиций клиники, опыта и предпочтений хирурга? А доказательной базы пока не существует?

Не , ну до чего люди меняются! Скоро Сергей уже перегонит самого Александра Зубарева в приверженности к EBM !:-D

Извиняюсь за офф -топ.
Сама тема оччень интересна!(Y)


 

Борис

 В бытность свою cardiac ahesthesia fellow в Бостоне сделал 1 такую операцию. Хирургом был Richard Shemin, он делал цирк. арест. После операции больного довольно быстро переправили в Сан Диего. Видимо, небольшое абсолютное количество этих больных и успехи в профилактике ТЭЛА и ограничивают количество больниц, где делают такие операции. В госпитале, где я работаю сейчас, довольно большой центр по лечению легочной гипертонии. Если таковая диагнозируется вследствие хр. ТЭЛА, то они сразу консультируются с Сан Диего...
 

Александр

 

Простите за глупый вопрос, человека далекого от кардиохирургии, а системный тромболизис имеет худшие резульаты у этих больних или речь о тех, кому он противопоказан ?

2. Возможно ли то же самое эндоваскулярным доступом ?


 

 

1

 
 
  На нашем популярном портале Вы найдете большое количество интересных статей о медицине, болезнях и их способах лечения: беременность, педиатрия, справочник лекарств и диеты, а также множество прочей полезной информации. Наша медицинская энциклопедия создана для того, что бы рассказать людям о различных инфекционных заболеваниях, таких как мононуклеоз, цитомегаловирус, энтеровирус, а также предложить лечение болезни и помощь заболевшим.
  Контакты

Если у Вас возникли вопросы или предложения по работе сайта, пишите нам на наш электронный адрес
.

 

много